สิวประเภทต่างๆ และ สาเหตุของการเกิดสิว

สาเหตุของการเกิดสิว

สิวเกิดขึ้นจากการอักเสบของต่อมรูขุมขน ที่ประกอบไปด้วยรากขนและต่อมไขมัน ซึ่งมีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ฮอร์โมนเพศแอนโดรเจนกระตุ้นการทำงานของไขมัน ความไม่สมดุลระหว่างจุลชีพบริเวณรูขุมขนกับการตอบสนองของภูมิคุ้มกันร่างกาย และปัจจัยอื่นๆ เช่น พันธุกรรม หรืออาจมีผลจากการบริโภคอาหารร่วมด้วย

จุดเริ่มต้นของการเกิดสิวชนิดต่างๆ เกิดขึ้นจากสิวอุดตันขนาดเล็กที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ซึ่งสิวชนิดนี้เกิดขึ้นเมื่อเซลล์ผิวหนังหลุดลอกมากผิดปกติ สิวอุดตันขนาดเล็กสามารถกลายเป็นรอยสิวชนิดต่างๆ อาทิเช่น สิวหัวปิดหรือที่เรียกว่าสิวหัวขาว สิวหัวเปิดหรือสิวหัวดํา สิวอักเสบตุ่มแดง สิวตุ่มหนอง และสิวอักเสบแดงลักษณะเป็นก้อนสิว ซึ่งกลไกของสิวอุดตันขนาดเล็กที่กลายเป็นสิวชนิดต่างๆ อาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยดังต่อไปนี้

  • การหลุดลอกของเคราตินผิดปกติแล้วรวมตัวหนาขึ้นจนอุดตันท่อเปิดของรูขุมขน
  • ต่อมไขมันสร้างน้ำมันและไขมันเพิ่มมากขึ้น
  • ภาวะติดเชื้อแบคทีเรียชื่อ Cutibacterium acne หรือชื่อเดิมเรียกว่า Propionibacterium acnes ซึ่งเป็นเชื้อที่พบได้โดยทั่วไปบนผิวหนัง
  • กระบวนการอักเสบของร่างกายที่เกิดขึ้นตามมาภายหลังการอุดตันของรูขุมขน

สำหรับลำดับของการเกิดสิวยังไม่ทราบแน่ชัดแต่อาจเริ่มต้นจากการสร้างน้ำมันหรือไขมัน และเคราตินที่สะสมจนเกิดเป็นสิวอุดตัน กลายเป็นสิวหัวปิดที่มีการอุดตันของเคราติน ไขมันที่ถูกแปรสภาพ และหัวสิวที่ดูดำคล้ำขึ้น ต่อมาการอุดตันทำให้เกิดสภาวะไร้ออกซิเจนที่แบคทีเรีย C. acnes เจริญเติบโตได้ดี เชื้อแบคทีเรียจะย่อยสลายไขมันที่รูขุมขน ระบบภูมิคุ้มกันร่างกายก็ถูกกระตุ้นจากเชื้อแบคทีเรียดังกล่าวจนสิวอุดตันกลายเป็นสิวอักเสบแดงและเกิดหนอง หากรูขุมขนที่เกิดสิวอักเสบ เปิดก็จะทำให้แบคทีเรียชนิดนี้ รวมทั้งไขมันที่ถูกย่อยสลายและเคราติน เคลื่อนที่เข้าสู่ชั้นผิวหนังแท้จนกลายเป็นสิวอักเสบที่รุนแรงขึ้น เป็นลักษณะก้อนสิวขนาดใหญ่ ปัจจัยจากฮอร์โมนเพศ มีข้อมูลสนับสนุนว่าเป็นปัจจัยกระตุ้นการเกิดสิวได้ ซึ่งเป็นฮอร์โมนเพศแอนโดรเจน (androgen) ที่พบในต่อมไขมัน ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยในบางโรคที่มีระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนผิดปกติ ในภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovarian Syndrome)  ภาวะการสังเคราะห์ฮอร์โมนจากต่อมหมวกไตผิดปกติหรือ มะเร็งต่อมหมวกไตหรือมะเร็งรังไข่ พบว่าผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเกิดสิวขึ้นได้ ในทางกลับกันภาวะก่อนเข้าสู่วัยรุ่นที่การสร้างฮอร์โมนเพศยังไม่สมบูรณ์ก็ยังไม่เกิดสิวเช่นกัน ยกเว้การเกิดสิวในเด็กทารกซึ่งเกิดในทารกที่ฮอร์โมนแอนโดรเจนมากผิดปกติเนื่องจากการทำงานของต่อมหมวกไตหรืออวัยวะเพศเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ และเหตุผลสนับสนุนอีกประการพบว่าผู้ชายที่เป็นกลุ่มอาการต่อต้านแอนโดรเจนก็จะไม่มีการสร้างไขมันรูขุมขนและไม่เกิดสิวเช่นกัน

สำหรับสิวอักเสบที่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย C. acnes มีกระบวนการอักเสบตั้งแต่เชื้อแบคทีเรียชนิดนี้สร้างเอนไซม์กระตุ้นการย่อยสลายผนังเซลล์รูขุมขน และโปรตีนบนผิวของเชื้อสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่ง C. acnes มีทั้งสายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดสิวและสายพันธุ์ที่สร้างสมดุลผิวหนัง ทั้งสองชนิดจะกระตุ้นสารกลุ่ม interleukin ที่ควบคุมการตอบสนองภูมิคุ้มกันและเกิดการอักเสบ พบว่าเชื้อแบคทีเรีย C. acnes ที่ทำให้เกิดสิวจะมีสารพันธุกรรมของเชื้อที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะมากกว่าอีกสายพันธุ์ แต่จากการศึกษาในหลอดทดลอง พบว่าวิตามินเอและวิตามินดีอาจมีผลยับยั้งสายพันธุ์นี้ที่ทำให้เกิดสิวอักเสบได้

  ปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดสิว เช่น ปัจจัยทางพันธุกรรม มีข้อมูลการศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมแสดงให้เห็นว่าผู้ที่มีสายเลือดใกล้ชิดเดียวในครอบครัวของคนที่เป็นสิว มีโอกาสเกิดสิวมากกว่ากลุ่มควบคุมถึง 3 เท่า แล ผลการศึกษาในฝาแฝดไข่ใบเดียวกันรวมทั้งฝาแฝดไข่ 2 ใบ ก็สอดคล้องเช่นเดียวกัน

ประเภทของสิว

สิวสามารถเกิดได้เกือบทุกบริเวณของร่างกายที่มีต่อมไขมัน ทั้งใบหน้า ลำคอ หน้าอก ท่อนแขนหรือแผ่นหลัง ซึ่งอาจเกิดสิวขึ้นได้หลายชนิดร่วมกัน ความรุนแรงและปริมาณสิวที่เกิดขึ้นในแต่ละคนค่อนข้างหลากหลายตั้งแต่เกิดเพียงเล็กน้อยเป็นสิวอุดตันขนาดเล็กไปจนถึงสิวอักเสบเรื้อรัง โดยทั่วไปแบ่งสิว เป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ

กลุ่มสิวไม่อักเสบ ได้แก่ สิวหัวปิด สิวหัวเปิด เป็นเซลล์ขนสิวขนาดเล็ก มีขนาดไม่เกิน 5 มิลลิเมตร

กลุ่มสิวอักเสบ ได้แก่

  • Pappulopustular acne สิวตุ่มนูนแดงอักเสบ มีหนอง เป็นสิวขนาดเล็ก โดยทั่วไปเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 5 มิลลิเมตร
  • Nodular acne สิวอักเสบแดงเป็นก้อน เป็นสิวที่มีขนาดใหญ่กว่า Pappulopustular acne ก้อนสิวเกิดการอักเสบลึกลงไปในชั้นผิวหนัง และ มักรู้สึกเจ็บตึงผิว อาจมีขนาดใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร บางครั้งที่อาจเข้าใจผิดว่า Nodular acne  หมายถึงสิวชนิดถุงซีสต์ (cystic or nodulocytic acne) ซึ่งแท้จริงแล้ว สิวชนิดถุงซีสต์จะพบได้น้อยมาก
  • Acne conglobata หรือ สิวหัวช้าง เป็นสิวอักเสบที่มีความรุนแรงเพิ่มขึ้นมาจากการเกิดสิวตุ่มนูนแดง ซึ่งมักพบในกลุ่มวัยรุ่นชาย เป็นมากบริเวณแผ่นหลัง หน้าอก บริเวณก้น และอาจมีเกิดขึ้นบนผิวหน้าหรือบริเวณอื่นได้ สิวลักษณะนี้จะมีโพรงหนองอักเสบและมีโอกาสกลายเป็น รอยแผลเป็นได้ง่าย ก้อนสิวที่เป็นหนองอักเสบอาจรวมตัวกันจนกลายเป็นรอยสิวแนวยาวขนาดใหญ่ แต่สิวหัวช้างไม่มีผลต่อระบบอื่นของร่างกาย ซึ่งแตกต่างจากสิว acne fulminans ซึ่งเป็นสิวอักเสบเฉียบพลันรุนแรง ที่ทำให้เกิดอาการอื่นของระบบร่างกายเช่น เป็นไข้ ปวดข้อ
  • Acne excoriee  เรียกกันว่า สิวแกะเกา มักพบได้บ่อยในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย เป็นสิวอุดตันขนาดเล็กหรืออาจเป็นสิวอักเสบตุ่มแดงขนาดเล็ก ที่เกิดจากการแกะ บีบเค้นซ้ำๆ จนทำให้เกิดรอยแผลเป็นได้ อาจมีสาเหตุจากความเครียดหรือปัญหาทางจิตต่างๆ เช่น ควบคุมตนเองไม่ได้แกะเกาผิวหนังโดยไม่รู้ตัว ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ยาคุมต้านเศร้าร่วมกับการทำจิตบำบัดในการรักษา

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับลักษณะการเกิดสิวอักเสบ มีด้วยกันหลายปัจจัย เช่น กลุ่มอายุ วัยรุ่นมักเกิดสิวอุดตัน บริเวณหน้าผากจมูก และคาง ต่อมาอาจกลายเป็นสิวอักเสบได้ แตกต่างจากสิวในผู้หญิง อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งเกิดสิวก่อนช่วงมีประจำเดือน มักเกิดบริเวณคางและลำคอ รวมถึงการเกิดรอยแผล รอยดำจากสิว รอยแผลเป็น ก็แตกต่างแล้วแต่สภาพผิวที่ไวต่อแสงของแต่ละคน

การรักษาสิวอักเสบ

ผลการรักษาสิวอักเสบจะได้ผลดีแค่ไหน ขึ้นอยู่กับการรักษารอยแผลสิวอักเสบเดิมร่วมกับป้องกันการเกิดสิวอักเสบใหม่ โดยทั่วไปอาจต้องใช้เวลานานอย่างน้อย 2-3 เดือน แต่ในผู้ป่วยหลายคนอาจหยุดรักษาไปเสียก่อนเมื่ออาการเริ่มดีขึ้น เพราะขาดความรู้ความเข้าใจในการรักษาสิวอักเสบ ซึ่งการรักษาในผู้ป่วยแต่ละคนอาจแตกต่างกันออก ตัวยาหรือวิธีการรักษาจึงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนตามผลการตอบสนองต่อการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย มีอาการข้างเคียงน้อยที่สุดแต่ได้ผลการรักษาดีที่สุด

การดูแลผิวเมื่อเป็นสิวอักเสบ

หากเราดูแลผิวอย่างอ่อนโยนจะช่วยให้สิวอักเสบที่เกิดขึ้น ไม่เกิดอาการระคายเคืองต่อผลิตภัณฑ์ดูแลสิว และ ควรหลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ที่กระตุ้นให้เกิดสิวอุดตันด้วยเช่นกัน วิธีดูแลผิวหน้าที่เราสามารถปฏิบัติได้เองเช่น

  • ทำความสะอาดผิวหน้าไม่เกินวันละ 2 ครั้ง เลือกใช้ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวที่อ่อนโยน แทนการใช้สบู่หรือผลิตภัณฑ์ขัดผิว ซึ่งผลิตภัณฑ์ที่อ่อนโยนต่อผิวจะมีค่าความเป็นกรดด่าง 5.5- 7 ใกล้เคียงกับผิวหนังทั่วไปของเรา ในขณะที่สบู่มีค่าความเป็นกรดด่าง 9-10 ผลจากค่าความเป็นกรดด่างที่ค่อนข้างต่ำจะไม่ก่อให้เกิดการระคายเคืองและผิวหนังแห้งได้
  • หลีกเลี่ยงการขัดถูผิวหนังอย่างรุนแรง ควรล้างทำความสะอาดผิวด้วยปลายนิ้วก็เพียงพอแล้ว เพราะหากขัดผิวบ่อยๆอาจทำให้สิวอักเสบบวมแดงมากขึ้น แถมยังกระตุ้นให้เกิดสิวใหม่อีกด้วย
  • เลือกผลิตภัณฑ์ดูแลผิวและเครื่องสำอางที่ไม่ก่อให้เกิดสิวอุดตัน ผลิตภัณฑ์ดังกล่าว จะมีฉลากระบุไว้ว่า noncomidogenic ซึ่งหมายถึงไม่ทำให้เกิดสิวอุดตัน
  • หลีกเลี่ยงการแกะสิว เพราะผิวหนังที่อักเสบจากรอยสิวก็อาจกลายเป็นรอยแผลเป็นได้
  • เลือกใช้ผลิตภัณฑ์บำรุงผิวเพื่อเพิ่มความชุ่มชื่นให้ผิวหนัง ไม่ให้แห้งและหลุดลอก ในกรณีที่ใช้ผลิตภัณฑ์รักษาสิวซึ่งอาการข้างเคียงของผลิตภัณฑ์ดังกล่าวอาจทำให้ ผิวแห้งลอกได้ อย่างไรก็ตาม ผลิตภัณฑ์บำรุงผิวควรระบุว่า noncomedogenic ซึ่งไม่ก่อให้เกิดสิวอุดตัน
  • หลีกเลี่ยงแสงแดด เนื่องจากผลิตภัณฑ์รักษาสิวบางประเภทอาจทำให้ผิวไวต่อแสง เช่น สารประกอบ กรดวิตามินเอ retinoids หรือยาdoxycyclin ควรปกป้องผิวโดยการหลีกเลี่ยงแสงแดดและใช้ผลิตภัณฑ์กันแดดที่มีค่า SPF 30 ขึ้นไปเพื่อป้องกันได้ทั้งรังสี UVA และ  UVB ก่อนออกแดดทุกครั้ง

นอกเหนือจากที่กล่าวมายังมีบางข้อมูลที่กล่าวถึง ผลของการรับประทานอาหารต่อการรักษาสิวอักเสบ แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลยืนยันแน่ชัดว่า การปรับเปลี่ยนชนิดอาหารที่รับประทานจะช่วยรักษาสิวอักเสบได้ อาจมีเพียงข้อมูลที่แสดงว่าการบริโภคผลิตภัณฑ์นมและอาหารจำพวกแป้งเพิ่มขึ้น มีผลต่อการเกิดสิวอักเสบ แต่ไม่มีการศึกษาทดลองใดที่แสดงว่าการปรับเปลี่ยนการบริโภคอาหารมีผลลดโอกาสเกิดสิวอักเสบ ดังนั้นเรายังไม่แนะนำให้งดบริโภคอาหารชนิดใดเป็นพิเศษในผู้ที่เป็นสิวอักเสบ

เมื่อเริ่มเป็นสิวเราสามารถดูแลรักษาได้ด้วยตนเองด้วยผลิตภัณฑ์ที่หาซื้อได้จากร้านยา เช่น ผลิตภัณฑ์กลุ่ม salicylic Acid, benzoyl peroxide, sulfur, Alpha hydroxy Acid, adapalene และ Tea Tree Oil ซึ่งแต่ละชนิดมีความแรงของตัวยาเหมาะกับการเกิดสิวปริมาณน้อยที่สามารถรักษาได้เอง แต่หากไม่ดีขึ้น หลังจากรักษา 2-3 เดือนหรือเป็นสิวชนิดรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก ควรพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อขอคำแนะนำการรักษาต่อไป

ยาที่ใช้ในการรักษาสิวอักเสบ

ในกรณีเป็นสิวชนิดสิวอักเสบที่ไม่รุนแรงมากนักอาจเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ที่เป็นยาทาภายนอกร่วมกับการใช้กรดวิตามินเอ (retinoids) ในรูปแบบยาทาภายนอกเช่นกัน ตัวยาที่นำมาใช้รักษาสิวอักเสบไม่รุนแรง ได้แก่

  • Benzoyl peroxide โดยทั่วไปมักใช้ทาวันละ 2 ครั้งหรืออาจใช้ร่วมกับยาทา ชนิดกรดวิตามินเอ โดยใช้ benzoyl peroxide ทาตอนเช้าและใช้กรดวิตามินเอทาก่อนนอน อาการไม่พึงประสงค์จาก benzoyl peroxide ที่อาจเกิดขึ้น คืออาการระคายเคืองผิวทำให้เกิดรอยแดงและเป็นสะเก็ด ตัวยา อาจทำให้เกิดรอยด่างบริเวณเสื้อผ้าและเส้นผมได้
  • ยาฆ่าเชื้อชนิดทาภายนอก อาจเป็นรูปแบบยาครีมหรือโลชั่น ตัวยาจะควบคุมการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียก่อสิวและลดการอักเสบที่เกิดขึ้น ตัวยาฆ่าเชื้อที่นำมาใช้ ได้แก่ erythromycin, clindamycin, sulfacetamide, minorcycline และ dapsone

แต่หากสิวอักเสบมีความรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก การรักษาจะเน้นการใช้ยารูปแบบรับประทานซึ่งเป็นยากลุ่มยาฆ่าเชื้อ หรือยากรดวิตามินเอชนิดรับประทาน ที่รู้จักในชื่อสามัญของยา isotretinoin และอาจมีการนำยาทาภายนอกมาใช้ร่วมกับยาฆ่าเชื้อชนิดรับประทานได้เช่นกัน

  • ยาฆ่าเชื้อชนิดรับประทาน  ออกฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียก่อสิวตัวยาที่นำมาใช้รักษาสิวอักเสบได้แก่ doxycycline, minocycline, sarecycline ตัวยาเหล่านี้อาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ เช่น ติดเชื้อยีสต์ในช่องคลอด อาการคลื่นไส้อาเจียน และมีข้อห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือเด็กอายุน้อยกว่า 9 ปี
  • Isotretinoin เป็นยากลุ่มกรดวิตามินเอที่มีความแรงสุด มีประสิทธิภาพรักษาสิวอักเสบรุนแรงได้กรณีใช้ยาชนิดอื่นไม่ได้ผล ผู้ป่วยโดยมากที่ใช้ยาชนิดนี้สามารถรักษาสิวอักเสบได้จนหายขาดหรืออาการดีขึ้นอย่างชัดเจน และยังช่วยลดการเกิดแผลเป็นจากสิวอักเสบได้ ในประเทศไทยมีขายในชื่อการค้า Accutane® ขนาดยา isotretinoin รับประทานวันละ 1-2 เม็ดพร้อมมื้ออาหาร โดยรับประทานติดต่อกันเป็นเวลาหลายเดือนตามคำสั่งแพทย์จึงค่อยหยุดยา ผู้ป่วยบางรายอาจพบอาการสิวเห่อมากขึ้นในช่วงแรกของการรักษา ดังนั้นแพทย์อาจพิจารณาลดขนาดยาลงในช่วงเดือนแรกที่เริ่มรับประทานยา  ผลในทางกลับกันของตัวยา isotretinoin คืออาการข้างเคียงที่รุนแรงและต้องระมัดระวังในการใช้ยา เนื่องจากหากใช้ยาในช่วงตั้งครรภ์อาจทำให้ทารกในครรภ์พิการหรือเสียชีวิตได้ ด้วยเหตุนี้การสั่งใช้ยาในสหรัฐอเมริกาทั้ง แพทย์ เภสัชกรและผู้ป่วย จะต้องปฏิบัติการแนวทางการสั่งใช้ยา isotretinoin ชนิดรับประทาน อย่างเคร่งครัด ซึ่งมีข้อกำหนดให้ผู้หญิงทุกคนต้องตรวจด้วยชุดทดสอบการตั้งครรภ์ 2 ชุด แล้วได้ผลลบไม่ตั้งครรภ์ จึงสามารถเริ่มรับประทานยาได้และต้องตรวจการตั้งครรภ์ทุกเดือนจนกว่าจะครบระยะเวลาการใช้ยา และผู้หญิงที่มีโอกาสมีเพศสัมพันธ์ ก็จำเป็นต้องคุมกำเนิดอย่างน้อย 2 วิธี ก่อนเริ่มต้นรักษาด้วยยาอย่างน้อย 1 เดือน และคุมกำเนิดเช่นนี้ต่อไปจนกว่าจะหยุดใช้ยา isotretinoin

อาการข้างเคียงอื่นๆที่พบได้จากการใช้ยา isotretinoin ได้แก่ ผิวหนังแห้งหลุดลอก เจ็บคอ ริมฝีปากแตกลอก คันตามผิวหนัง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เลือดออกในโพรงจมูก ตาแห้ง ผิวไวต่อแสงแดด และหากมี ความรู้สึกไม่เป็นปกติ เช่น รู้สึกเศร้า หดหู่ วิตกกังวล ควรแจ้งให้แพทย์ทราบ อีกประเด็นสำคัญในผู้ป่วยที่ใช้ยา ชนิดนี้ คือ ต้องตรวจติดตามผลระดับคอเลสเตอรอลไตรกลีเซอไรด์ในเลือด การทำงานของตับ และความผิดปกติของเม็ดเลือดอย่างสม่ำเสมอ เพราะตัวยามีโอกาสทำให้เกิดอาการข้างเคียงต่อระบบร่างกายดังที่กล่าวมา

  • Hormone ฮอร์โมนที่นำมาใช้รักษาสิวเป็นฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ซึ่งจะช่วยหักล้างฤทธิ์ของฮอร์โมนแอนโดรเจนที่ทำให้เกิดสิว โดยใช้ในกลุ่มผู้หญิงที่เป็นสิวรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก รูปแบบยาฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ใช้รักษาสิวเป็นชนิดยาเม็ดคุมกำเนิด แต่จะไม่นำรูปแบบยาฝังหรือยาฉีดคุมกำเนิด มาใช้เนื่องจากอาจทำให้เกิดสิวรุนแรงขึ้น นอกจากนี้ยังมีตัวยา spironolactone ที่สามารถนำมาใช้รักษาสิว ออกฤทธิ์เช่นเดียวกับฮอร์โมนเอสโตรเจน สำหรับระยะเวลาการใช้ยากลุ่มนี้ อาจใช้เวลานาน 3-6 เดือนจึงจะเห็นผลชัดเจน ไม่ควรซื้อยามารับประทานเองและไม่ควรใช้ขณะตั้งครรภ์ การใช้ฮอร์โมนรักษาสิวจึงควรอยู่ภายใต้คำแนะนำของแพทย์เท่านั้น